Nous sommes souvent confrontés à des scénarios assez similaires. Dans la plupart de nos suivis, nos bénéficiaires ont déjà consulté un médecin pour leurs problèmes liés à la constipation et sont repartis avec une prescription médicale. Cependant, nous constatons de manière récurrente des lacunes dans la prise en charge médicale, soit par manque d’explications médicales sur la durée nécessaire du traitement et du suivi, soit par manque d’observance du patient dans la prise des traitements.
En 2014, *NASPHANG et **ESPHANG ont publiés une revue de littérature systématique nommé “Évaluation et traitement de la constipation fonctionnelle chez les nourrissons et les enfants : Recommandations d’ESPGHAN et de NASPGHAN fondées sur des données probantes”. Celle-ci a été mise à jour en Mars 2023. Nous partageons donc les recommandations les plus récentes publiées à ce jour.
Le traitement non pharmacologique est la première étape de la prise en charge. La ligne directrice ESPGHAN/NASPGHAN recommande un apport normal en fibres et en liquides et une activité physique normale en combinaison avec l’éducation et la démystification. L’apprentissage de la propreté est ajouté au traitement pour les enfants ayant un âge de développement d’au moins 4 ans. Ils précisent également que les patients et les parents doivent être informés de la physiopathologie de la CF et de l’incontinence fécale qui l’accompagne.
CAPI est là pour vous accompagner sur tous ces points recommandés en première ligne. Cependant, dans le cas de la constipation fonctionnelle (CF), nous constatons fréquemment des comportements de rétention et de refus d’aller aux toilettes pour les selles. Ces comportements, acquis suite à des épisodes de selles douloureuses, peuvent contribuer à l’installation d’une constipation, même lorsque toutes les règles hygiéno-diététiques sont suivies. Il est important de souligner que chez CAPI nous n’entreprenons pas un travail rééducatif sur ces comportements sans s’assurer que la personne puisse avoir des selles indolores. C’est pourquoi, dans le cas d’une constipation chronique et fonctionnelle, il est impératif de mettre en place des traitements médicaux visant à obtenir des selles molles et indolores avant d’envisager une prise en charge rééducative et comportementale.
Avant tout il faut savoir que dans le traitement de la CF, nous parlerons de trois catégories de traitements. Les traitements de désimpaction, les traitements d’entretien et les traitements de secours (au cas où si vous observez des jours consécutifs sans selles).
Le traitement de désimpaction est prescrit si un fécalome est présent. Un fécalome est une masse de selles dures accumulée dans le rectum. En cas d’encoprésie, souvent un fécalome est détecté.
Le traitement par lavements rectaux étant considéré comme plus invasif que le PEG (Polyéthylène glycol) oral, la directive ESPGHAN/NASPGHAN recommande l’utilisation du PEG comme premier choix et les lavements peuvent être prescrits lorsque le PEG n’est pas disponible. D’autres options pharmacologiques orales peuvent être envisagées si le PEG oral à forte dose et les lavements ne sont pas tolérés ou inefficaces. Cependant, les preuves de l’efficacité de ces traitements alternatifs et les posologies bien établies pour la désimpaction font souvent défaut.
Après une désimpaction réussie, il est nécessaire de poursuivre le traitement d’entretien qui est aussi indispensable pendant la phase de rééducation.
Le traitement d’entretien est un laxatif pris de manière quotidienne qui permet d’avoir des selles molles et indolores. Contrairement aux idées reçues, ces traitements n’induisent pas une urgence pour l’évacuation, ils travaillent la qualité des selles dans la durée et permettent qu’elles soient faciles à évacuer.
Le guide ESPGHAN/NASPGHAN recommande l’utilisation du PEG comme premier choix pour le traitement d’entretien, en raison de son efficacité sur la fréquence de la défécation par rapport aux autres laxatifs. Si le PEG n’est pas disponible, le lactulose est recommandé comme laxatif osmotique alternatif. Si ces deux premiers s’avèrent inefficaces, votre médecin peut vous proposer d’autres laxatifs alternatifs ou complémentaires.
En France, les marques les plus couramment utilisées de PEG sont le Macrogol, le Movicol, le Transipeg, ainsi que le Duphalac pour les laxatifs osmotiques.
Les recommandations évoquent également des précisions claires sur la durée du traitement d’entretien :
- Après 2 semaines de traitement, l’effet doit être évalué afin d’intensifier le traitement si nécessaire.
- Le traitement doit être poursuivi pendant au moins 2 mois.
- Les enfants en cours d’apprentissage de la propreté doivent continuer à prendre des médicaments jusqu’à ce qu’ils aient acquis la propreté.
Malheureusement, dans la majorité des cas, les patients prennent des laxatifs sur une courte période. Dès qu’ils constatent quelques évacuations, ils arrêtent leur traitement. Les parents passent ainsi d’une phase de soulagement à une phase de rechute, puis, en fonction de l’historique, ils décident de reprendre ou non le traitement pour une courte période. Lorsque le traitement est utilisé de cette manière pour des résultats à court terme, la situation a tendance à s’aggraver, la constipation devient chronique, et l’encoprésie peut apparaître.
Il faut retenir aussi que le traitement ne doit pas être arrêté de manière brutale. Voici les indications pour un sevrage réussi.
Le sevrage :
Après qu’un enfant ait été traité pendant au moins deux mois, le sevrage peut commencer lorsque les symptômes sont suffisamment réduits ou absents depuis au moins un mois. Cela signifie que l’enfant a une fréquence de défécation d’au moins trois fois par semaine et qu’il ne répond plus aux critères de Rome IV pour la CF. Les doses et la fréquence des doses doivent être réduites progressivement, afin de prévenir les rechutes.
Les rechutes sont fréquentes. C’est pourquoi nous développons des outils personnalisés pour que vous puissiez détecter les rechutes rapidement. Lors de notre accompagnement, en collaboration avec votre médecin un plan sera élaboré pour les éventuelles rechutes quand nous serons à l’étape du sevrage.
Les traitements de secours :
Les lavements sont des liquides administrés par voie rectale, contenant des ingrédients qui peuvent induire une évacuation immédiate de selles. Ils peuvent vous êtes prescrit en cas d’absence de selles sur plusieurs jours malgré la prise d’un traitement d’entretien.
L’une des valeurs fondamentales de notre accompagnement est l’optimisme. Nous abordons chaque situation avec la motivation de vous guider pas à pas vers une meilleure qualité de vie et une gestion plus autonome et sereine de la CF. Nous adaptons notre approche au rythme de la personne touchée par la CF et de son entourage. Vous amenez à une gestion moins invasive de la CF fera toujours partie de nos motivations. Néanmoins, même si les lavements ne sont pas administrés systématiquement, dans les formes sévères ils peuvent devenir indispensable à moyen terme et parfois à long terme.
Parfois, nous rencontrons des réticences à l’idée d’administrer des lavements, car il existe des craintes que la personne puisse développer une dépendance ou parce que cette méthode est perçue comme invasive. Il est essentiel de comprendre que des évacuations régulières sont indispensables, à la fois pour des raisons médicales, mais aussi pour permettre une rééducation efficace.
Il est important de noter que, en fonction des résultats obtenus avec les traitements recommandés, votre médecin peut vous conseiller d’utiliser des laxatifs alternatifs ou complémentaires qui ne sont pas mentionnés comme traitements de première intention dans cet article.
Ci-dessous un tableau récapitulatif des traitements de première intention :
| RÉCAPITULATIF DES DIFFÉRENTS TRAITEMENTS ET LES POSOLOGIES RECOMANDÉES | ||
| Traitement d’entretient | Laxatif à base de PEG Movicol Macrogol Transipeg | 0.2–0.8 g par kg par jour En 1–2 doses |
| Traitement de désimpaction | Laxatif à base de PEG Movicol Macrogol Transipeg | 1–1.5 g par kg pour maximum 6 jours |
| Traitement de secours | Lavements Normacol Autres préparations | Au besoin |
*Société nord-américaine de gastroentérologie, hépatologie et nutrition pédiatriques
**Société européenne de gastroentérologie, hépatologie et nutrition pédiatriques
de Geus, A., Koppen, I.J.N., Flint, R.B. et al. An Update of Pharmacological Management in Children with Functional Constipation. Pediatr Drugs 25, 343–358 (2023). https://doi.org/10.1007/s40272-023-00563-0
